La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas.
En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.
Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.
Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas.
Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.
Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.
En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos.
Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.
En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010,
DISPONGO:
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.
Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.
Artículo 2. Estructura de los datos.
Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
1. Denominación o nombre de la variable.
2. Formato (texto, fecha, número…).
3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.
4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.
5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.
Artículo 3. Documentos clínicos.
1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.
b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.
c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.
d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.
f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.
g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.
h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.
No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.
Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.
2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.
3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.
4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.
Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.
1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.
3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.
Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.
Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.
Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.
En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.
Disposición final primera. Título competencial.
Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.
Disposición final segunda. Desarrollo normativo.
Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.
Disposición final tercera. Entrada en vigor.
El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».
Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010.
JUAN CARLOS R.
La Ministra de Sanidad y Política Social,
TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA
ANEXO I
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
ANEXO II
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
ANEXO III
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
ANEXO IV
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
ANEXO V
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
ANEXO VI
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
ANEXO VII
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
ANEXO VIII
CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmenteel profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.
El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.
ANEXO IX
LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe Clínico de Alta
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies de firma del informe
CM
Fecha de Ingreso
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Fecha de alta
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe
CM
Categoría profesional 1
Texto
Médico Residente
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección Jefe de Servicio
CM
Nombre Responsable 2
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
CM
Categoría profesional 2
Texto
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Servicio
Texto
Según normativa en vigor en cada momento.
Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
CM
Unidad
Texto
Libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
Denominación del provisor de servicios
Texto
+Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto
+ Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Dirección del Centro
Tipo de vía
Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de C Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Texto
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.
R
N.º Historia Clínica
Texto
Libre
CM
Domicilio
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
Teléfono
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono
R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Motivo del Alta
Texto
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus»
CM
Motivo de Ingreso
Texto
Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Tipo de ingreso
Texto
Urgente
Programado
CM
Antecedentes
Texto
Libre
CM
Enfermedades familiares hereditarias
Enfermedades previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
Texto
Libre
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
R
Historia Actual
Texto
Libre
CM
Exploración Física
Texto
Libre
CM
Resumen pruebas complementarias
Texto
Libre
CM
Laboratorio
Imagen
Otras pruebas
Texto
Libre
Se recomienda la clasificación en subapartados
R
Evolución y comentarios
Texto
Libre
En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
CM
Diagnóstico Principal
Texto +código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Otros Diagnósticos
Texto +código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Procedimientos
Texto +código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Tratamiento
Texto
Libre
CM
Recomendaciones
Texto
Libre
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.)
R
Fármacos
Texto
+código
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT)
R
Otras Recomendaciones
Texto
Libre
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
CM
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe Clínico de Consulta Externa
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies de firma del informe
CM
Fecha de Consulta
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe
CM
Categoría profesional 1
Texto
Médico Residente
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
CM
Nombre Responsable 2
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
CM
Categoría profesional 2
Texto
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
CM
Servicio
Texto
Según normativa en vigor en cada momento.
Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
CM
Unidad
Texto
Libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
CM
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios
Texto + Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.
CM
Dirección del centro
Tipo de vía
Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de C Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Texto
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.
R
N.º Historia Clínica
Texto
Libre
CM
Domicilio
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
Teléfono
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono
R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Motivo de Consulta
Texto +código
Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Antecedentes
Texto
Libre
Se recomienda la clasificación en subapartados
CM
Enfermedades familiares hereditarias
Enfermedades previas
Antecedentes Neonatales,
Obstétricos y Quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones Preventivas (1)
Medicación previa
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación
R
Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales
funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)
Historia Actual
Texto
Libre
CM
Exploración Física
Texto
Libre
CM
Resumen pruebas complementarias
Texto
Libre
CM
Laboratorio
Imagen
Otras pruebas
Texto
Libre
Se recomienda la clasificación en subapartados
R
Evolución y comentarios
Texto
Libre
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales
CM
Diagnóstico Principal
Texto
+código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Otros Diagnósticos
Texto
+código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Procedimientos
Texto
+código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Tratamiento
Texto
Libre
CM
Recomendaciones
Texto
Libre
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.)
R
Fármacos
Texto +código
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas al final del período de seguimiento.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).
R
Otras recomendaciones
Texto
Libre
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
CM
Variable
Formato
Valores de referencia
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe Clínico de Urgencias
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies de firma del informe.
R
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso
dd/mm/aaaa hh:mm
Libre
CM
Fecha y hora de alta
dd/mm/aaaa hh:mm
Libre
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe.
CM
Categoría profesional 1
Texto
Médico Residente
Facultativo
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
CM
Nombre Responsable 2
Libre (nombre + 2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante.
CM
Categoría responsable 2
Facultativo
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
CM
Unidad Asistencial responsable
Texto
Servicio de Urgencia Hospitalaria
Servicio de Urgencia de A.Primaria
SAMU
S.º Urgencias + texto libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD.
Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut .
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
Denominación del provisor de servicios
Texto
+logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria
RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.
CM
Dirección del Centro
Tipo de vía
Texto
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo Electrónico
Texto
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario.
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha de nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de la C. Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.
R
N.º Historia Clínica
Texto
Libre
R
Domicilio
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
Teléfono
Texto
R
Persona de Referencia
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
R
Teléfono de Referencia
Texto
Libre
R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Procedencia
Texto
Médico de Familia/Pediatra de AP
Por decisión del paciente o familiar
Cuerpos de Seguridad
Otros Servicios de Urgencias
R
Tipo de Consulta
Texto
Enfermedad
Accidente de tráfico
Accidente Laboral
Otros Accidentes
R
Motivo de Alta
Texto
Ingreso
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a otro centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta, será recodificada a.
CM
Motivo de Consulta
Texto
+ código
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Antecedentes
Texto
Libre
CM
Enfermedades Previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Medicación previa
Alergias
Situación funcional (1)
Antecedentes sociales y profesionales
Texto
Libre
(1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).
R
Historia Actual
Texto
Libre
CM
Exploración física
CM
TA ( / ) FC ( )lat/min
FR ( ) resp/min
Temp. ( )ºC
Saturación O
Glucemia capilar
Resumen de exploración
Texto
Libre
R
Resumen de pruebas complementarias
Texto
Libre
Se recomienda la clasificación en subapartados.
CM
Laboratorio
Imagen
Otras pruebas
Texto
Libre
R
Evolución y comentarios
Texto
Libre
En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
CM
Diagnóstico principal
Texto
+código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Otros diagnósticos
Texto
+código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Procedimientos
Texto
+código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Tratamiento
Texto
Libre
CM
Recomendaciones
Texto
Libre
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.).
R
Fármacos
Texto
+código
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).
R
Otras recomendaciones
Texto
Libre
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
CM
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe Clínico de Atención Primaria
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma.
CM
Fecha inicio periodo
dd/mm/aaaa
Libre
Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.
CM
Fecha fin periodo
dd/mm/aaaa
Libre
Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe.
CM
Categoría profesional 1
Texto
Médico Residente
Médico de Familia
Pediatra de AP
Texto Libre
CM
Nombre Responsable 2
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante.
CM
Categoría responsable 2
Texto
Médico de Familia
Pediatra de AP
Texto Libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
Denominación del provisor de servicios
Texto
+logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.
CM
Dirección del Centro
Tipo de vía
Texto
Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo Electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario.
R
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha de nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de la C. Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.
R
N.º Historia Clínica
Texto
Libre
CM
Domicilio
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
Teléfono
Texto
R
Persona de Referencia
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
R
Teléfono de Referencia
Texto
Libre
R
DATOS DE SALUD
Antecedentes
Texto
Libre
Se recomienda su clasificación en subapartados.
CM
Enfermedades familiares hereditarias
Enfermedades previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).
R
Resumen pruebas complementarias
Texto
Libre
CM
Laboratorio
Imagen
Otras pruebas
Texto
Libre
Se recomienda la clasificación en subapartados.
R
Resumen de Episodios Atendidos
Texto +
código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Evolución y comentarios
Texto
Libre
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
CM
Diagnósticos
Texto +
código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Procedimientos
Texto +
código
Libre
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM
R
Tratamiento
Texto
Libre
Se refiera al último tratamiento que esté activo.
CM
Recomendaciones
Texto
Libre
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.).
R
Fármacos
Texto
+código
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT
Prescripciones activas al final del período de seguimiento.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).
CM
R
Otras Recomendaciones
Texto
Libre
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc...
R
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies del informe
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
CM
Categorías profesional 1
Texto
Médico Residente
CM
Facultativo Especialista de Área
Es parte del primer pie de firma del informe
Farmacéutico Residente
Biólogo Residente
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Texto libre
Nombre Responsable 2
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
CM
Categorías profesional 2
Texto
Facultativo Especialista de Área
CM
Jefe de Sección
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
Jefe de Servicio
Texto libre
Servicio
Texto
Análisis Clínicos
RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento
CM
Anatomía Patológica
Bioquímica Clínica
Hematología y Hemoterapia
Genética
Inmunología
Microbiología y parasitología
Unidad
Texto
Libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios.
Texto + Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Dirección del Centro
Tipo de Vía
Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre
CM
Nombre de vía
Texto
CM
Número de vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el ususario
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de C. Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Texto
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación
R
N.º Historia Clínica
Texto
Libre
CM
N.º Cama/N.º Consulta
Texto
Libre
R
DATOS DEL SOLICITANTE
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios
Texto + Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNHy posteriormente RECESScuando esté disponible + texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura
CM
Servicio
Texto
Según normativa en vigor en cada momento
Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
CM
Unidad
Texto
Libre
CM
Nombre del solicitante
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
CM
Categoría profesional
Texto
Médico Residente
CM
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Médico de Familia
Pediatra de AP
Texto libre
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de toma de muestra
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Número de muestra
Texto
Libre
CM
Tipo de muestra
Texto + Código
Libre
CM
Bioquímica: LOINC
R
Hematología: LOINC
Inmunología: LOINC
Genética: LOINC
Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC
A. Patológica Sn:med-CT
Grupo de determinación
Texto
Bioquímica general
CM
Sistemático orina
Hormonas
Marcadores tumorales
Niveles de fármacos y tóxicos
Gasometría
Hematología
Hemostasia (Coagulación)
Hemoterapia
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales
Inmunología - Alergia
Microbiología
Genética
Anatomía Patológica - Biopsias
Anatomía Patológica. Citologías
Modelo TIPO A
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad.
Determinación
Texto
Libre
CM
Resultado
Texto
Libre
CM
Unidades
Texto
Libre
CM
Rango
Texto
Libre
CM
Comentarios
Texto
Libre
R
Modelo TIPO B
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea.
Determinación
Texto
Libre
CM
Técnica
Texto
CM
Descripción
Texto
Libre
CM
Conclusión
Texto +
Libre
CM
Código
SNOMED
R
Variable
Formato
Valores
Adaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe de resultados de pruebas de imagen
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies de firma del informe
CM
Nombre Responsable 1
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe
CM
Categoría profesional 1
Texto
Médico Residente
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
CM
Nombre Responsable 2
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
CM
Categoría profesional 2
Texto
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Servicio
Texto
Radiodiagnóstico
Medicina Nuclear
CM
Unidad
Texto
Libre
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominadón del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servio Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
Denominación del provisor de servicios
Texto + Logo
Libre
R
Denominadón del Centro
Texto + Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Dirección del Centro
Tipo de vía
Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de C Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Texto
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación
R
N.° Historia Clínica
Texto
Libre
CM
N.° Cama / N.° Consulta
Texto
Libre
R
DATOS DEL SOLICITANTE
Denominadón del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
CM
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios
Texto + Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNHy posteriormente RECESScuando esté disponible+texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Servicio
Texto
Según normativa en vigor en cada momento
Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
CM
Unidad
Texto
Libre
CM
Nombre del solicitante
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
CM
Categoría profesional
Texto
Médico Residente
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio Médico de Familia
Facultativo
Pediatra de AP Texto Libre
CM
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Información Clínica
Texto
Libre
Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración.
Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas
CM
Exploración
Texto
+
Código (cadena numérica+
cadena de texto)
Libre
Catálogo SERAM en vigor
Catálogo SEMN en vigor
CM
R
Fecha de Exploración
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Descripción de la exploración
Texto
Libre
Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además:
• Prioridad (normal, urgente)
• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección
• Reacciones adversas
• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos.
• Limitaciones técnicas
• Exploración con la que se compara y fecha de la misma
R
Hallazgos
Texto
Libre
Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además:
• Hallazgos negativos
CM
• Comparación con estudios previos
• Limitaciones diagnósticas
Diagnóstico
Texto + Código
Libre
Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado
CM
R
Recomendaciones
Texto
Libre
Es el lugar para recoger:
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista.
Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración
CM
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Informe de Cuidados de Enfermería
CM
Fecha de firma
dd/mm/aaaa
Libre
Es común a ambos pies de firma del informe
CM
Fecha Valoración de Enfermería
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera
dd/mm/aaaa
Libre
CM
Enfermera Responsable 1
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe
CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 1
Texto
Enfermera
Enfermera Especialista
Enfermera Residente (EIR)
CM
Enfermera Responsable 2
Texto
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 2
Texto
Enfermera
Enfermera Especialista
CM
Dispositivo Asistencial
Texto
Centro de Salud
Hospital
Urgencias Hospitalarias
Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario
Otros
CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
Denominación del provisor de servicios
Texto + Logo
Libre
R
Denominación del Centro
Texto + Logo
CNHpara Centros de Atención
Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESScuando esté disponible + texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
CM
Dirección del Centro
Tipo de vía
Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
País
Texto
CM
Teléfono
Texto
CM
Dirección Web/Correo electrónico
Texto
Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Primer Apellido
Texto
CM
Segundo Apellido
Texto
CM
Fecha nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
Sexo
Texto
H/M
CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte
Texto
R
NASS
Texto
CM
CIP de C Autónoma
Texto
CM
Código SNS
Texto
R
CIP Europeo
Texto
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional de identificación.
R
N.° Historia Clínica
Texto
Libre
CM
Domicilio
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
CM
Nombre de la vía
Texto
CM
Número de la vía
Texto
CM
Piso
Texto
CM
Letra
Texto
CM
Código Postal
Texto
CM
Municipio
Texto
CM
Provincia
Texto
CM
Teléfono
Texto
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono
R
Persona de Referencia
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
CM
Teléfono de Referencia
Texto
Libre
CM
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Causas que generan la actuación enfermera
Texto
Libre
CM
Motivo de Alta/Derivación Enfermera
Texto
Ingreso
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitano
Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
CM
Antecedentes y entorno
Texto
Libre
Destacar solamente la información relevante
CM
Enfermedades Previas
Intervenciones quirúrgicas
Tratamientos farmacológicos
Alergias
Actuaciones preventivas (1)
Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
Texto
Libre
(1) Vacunaciones y su estado
(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud.
Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud.
R
Diagnósticos Enfermeros resueltos
Texto + código
Literal NANDA + Código NANDA
Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones
CM
R
Protocolos asistenciales en los que está incluido
Texto
Libre
Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso.
CM
Valoración activa
Texto
Libre
CM
Modelo de referencia utilizado
Resultados destacables
Texto
Libre
Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente.
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general.
CM
CM
Diagnósticos Enfermeros activos
Texto + código
Literal NANDA
+ Código NANDA
Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales
CM
R
Resultados de Enfermería
Texto + código
Literal NOC
+ Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para
identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas
CM
R
Intervenciones de Enfermería
Texto + código
Literal NIC + Código NIC
Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe
CM
R
Cuidador principal
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario
Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...)
CM
R
Información complementaria/Observaciones
Texto
Libre
Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas.
R
Variable
Formato
Valores
Aclaraciones
CM/R
Volcado de Datos
Acceso
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento
Texto
Historia Clínica Resumida
CM
A
P/C
Fecha de creación
dd/mm/aaaa
Libre
CM
A
P/C
Fecha de última actualización
dd/mm/aaaa
Libre
La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez
CM
A
P/C
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS.Servizo Galego de Saúde
INGESA. Instituto Nacional de
Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CM
A
P/C
Denominación del provisor de servicios
Texto+logo
Libre
R
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre
Texto
Dato que figure en BD de TSI de la CA
CM
A
P/C
Primer Apellido
Texto
CM
A
P/C
Segundo Apellido
Texto
CM
A
P/C
Fecha de nacimiento
dd/mm/aaaa
CM
A
P/C
Sexo
Texto
H/M
CM
A
P/C
DNI/T.Residencia/Pasaporte
Texto
R
A
P/C
NASS
Texto
CM
A
P/C
CIP de C. Autónoma
Texto
CM
A
P/C
Código SNS
Texto
R
A
P/C
CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.
R
A
P/C
N.° Historia Clínica
Texto
Libre
CM
A
P/C
Tipo de vía
Texto
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
CM
A
P/C
Nombre de la vía
Texto
CM
A
P/C
Número de la vía
Texto
CM
A
P/C
Piso
Texto
CM
A
P/C
Letra
Texto
CM
A
P/C
Código Postal
Texto
CM
A
P/C
Municipio
Texto
CM
A
P/C
Provincia
Texto
CM
A
P/C
Teléfono
Texto
R
A
P/C
Persona de referencia
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
R
A/M
P/C
Teléfono de referencia
Texto
Libre
R
A/M
P/C
Cuidador Principal
Texto
Libre (nombre + 2 apellidos)
R
A/M
P/C
DATOS DE SALUD
Existe información reservada por decisión del paciente
Botón s/n
SI
NO
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente.
CM
A
P/C
Existe documento de instrucciones previas
Botón s/n
SI
NO
Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades.
CM
A/M
P/C
Está incluido en protocolo de investigación clínica
Botón s/n
SI
NO
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización.
R
M
P/C
Alergias
Texto
Libre
CM
A
P/C
Vacunaciones
Texto
Libre
CM
A
P/C
Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos
Texto
Fecha + Texto Libre
Se especificará la fecha de cierre y el motivo
R
A
P/C
Problemas y Episodios Activos
Texto
+
Código
Fecha + Texto libre
Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización.
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS
CM
R
A
P/C
Tratamiento
Texto
Libre
CM
P/C
Recomendaciones
Texto
Libre
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.)
CM
A
P1C
Fármacos
Texto
+ código
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas a la fecha de actualización.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT)
CM
A
P1C
Diagnósticos Enfermeros activos
Texto
+
Código
Literal NANDA +Código NANDA
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
CM R
A
P1C
Resultados de Enfermería
Texto
+
Código
Literal NOC +Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
CM R
A
P1C
Intervenciones de Enfermería
Texto + código
Literal NIC +Código NIC
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
CM R
A
P1C
ALERTAS
Texto
Libre
Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio)
CM
M
P1C
Observaciones Subjetivas del Profesional
Texto
Libre
La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:
• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS
• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS
• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
R
M
P
• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS
• SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS
• COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS
Abreviatura empleada
Significado
BD TSI
Base de datos de tarjeta sanitaria individual.
CIAP 2
Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2.
CIE9-MC
Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica.
CM
Conjunto mínimo.
CMBD
Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud.
CNH
Catálogo Nacional de Hospitales.
LOINC
Logical observation identifiers narres and codes.
MSPS
Ministerio de Sanidad y Política Social.
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association.
NIC
Nursing Interventions Classification.
NOC
Nursing Outcomes Classification.
R
Recomendable.
RECESS
Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social.
SERAM
Sociedad Española de Radiología Médica.
SEMN
Sociedad Española de Medicina Nuclear.
SIFCO
Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS.
SNOMED-CT
Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms.